钇90+PD-1+VEGFR肝癌二线联合II期

招募肝癌受试者

药物介绍：本试验涉及钇[90Y]树脂微球注射液、卡瑞利珠单抗和阿帕替尼。钇[90Y]树脂微球是一种放射性微球，通过肝动脉注入进行选择性内放射治疗（SIRT），靶向肝癌病灶。卡瑞利珠单抗是一种抗PD-1单克隆抗体，阿帕替尼是一种小分子VEGFR抑制剂。适应症为不可手术或消融的非转移性肝细胞癌（HCC），旨在比较联合治疗与单用SIRT及cTACE的疗效。

研究基本信息：

适应症：肝癌

研究阶段：II期

用药方案：钇90树脂微球肝动脉单次给药；卡瑞利珠单抗200mg q3w静脉输注；阿帕替尼250mg qd口服

药物机制：钇[90Y]树脂微球通过肝动脉栓塞并释放β射线，局部杀伤肿瘤细胞，同时阻断肿瘤血供。卡瑞利珠单抗阻断PD-1与其配体结合，恢复T细胞抗肿瘤免疫活性。阿帕替尼抑制VEGFR，阻断肿瘤血管生成，改善肿瘤微环境。三者协同可能增强抗肿瘤效果。

入选标准：

1. 第一部分（C/D组）：

2. (1)试验参与者自愿参加本研究，签署知情同意书，而且能够遵守本方案规定的诊断治疗、观察、访视及相关程序，依从性好。

3. (2)签署知情同意时年龄≥18岁且≤85岁，性别不限。

4. (3)经病理组织学/细胞学检查确诊，或者符合国家卫生健康委员会制定的《原发性肝癌诊疗指南（2024）》临床诊断标准的 HCC。

5. (4)依据研究者判断或临床实践指南，不适合采取手术（包括肝切除术和肝移植术）或消融治疗，或者拒绝手术或消融治疗的试验参与者。

6. (5)中国肝癌临床分期（CNLC）：Ⅰa-Ⅱb期。基线影像学确认无肝外转移病灶（包括区域淋巴结转移）。

7. (6)根据 mRECIST标准，经 BICR评估至少具有 1个可测量病灶。

8. (7)经钇[90Y]树脂微球注射液选择性内放射治疗和剂量评估委员会（即“剂量委员会”）评估，适合进行 SIRT治疗者（评估标准见附录 8）。

9. (8)适合 cTACE治疗：无临床实践指南中的使用禁忌症。

10. (9) ECOG PS评分：0-1分。

11. (10) Child-Pugh肝功能分级：A级（5-6分）。

12. (11)预期生存时间≥3个月。

13. (12)如果试验参与者存在 HBV或 HCV感染，则须满足下述标准：

14. i. HBV感染者（HBsAg和/或 HBV-DNA阳性）：首次试验治疗前应该接受至少持续 7天以上的国家乙肝临床指南所推荐核苷（酸）类药物之一（富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、恩替卡韦和甲磺酸普雷福韦）进行抗病毒治疗，使得 HBV-DNA<2000IU/ml或<104拷贝/ml；且研究期间必须全程接受规范化的抗病毒治疗。

15. ii.若 HCV-Ab阳性，则血 HCV RNA须为阴性。

16. (13)拥有基本正常的器官和骨髓功能：

17. i.血常规（实验室检查的前 7天内不允许使用任何血液成分或细胞生长因子等纠正治疗）：中性粒细胞计数绝对值（ANC）≥1.5×109/L；白细胞≥3×109/L；血小板计数（PLT）≥50×109/L；血红蛋白（HGB）≥85g/L。

18. ii.肝功能（实验室检查的前 7天内不允许输注人血白蛋白或者血浆）：血清总胆红素（TBIL）≤2.0mg/dL；丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）≤5×ULN；血清白蛋白≥30g/L。

19. iii.肾功能：血清肌酐（Cr）≤1.5×ULN，或根据 Cockcroft-Gault公式估算的肌酐清除率（CrCl）计算值≥50mL/min。

20. iv.凝血功能：国际标准化比率（INR）≤2.0。

21. (14)有生育潜力者，自签署知情同意书起至末次研究治疗后至少 3个月内，采用有效的避孕措施避孕。

22. 第二部分（A/B组）：

23. (1)试验参与者自愿参加本研究，签署知情同意书，而且能够遵守本方案规定的诊断治疗、观察、访视及相关程序，依从性好。

24. (2)签署知情同意时年龄≥18岁且≤75岁，性别不限。

25. (3)经病理组织学/细胞学检查确诊，或者符合国家卫生健康委员会制定的《原发性肝癌诊疗指南（2024）》临床诊断标准的 HCC。

26. (4)依据研究者判断或临床实践指南，不适合采取手术（包括肝切除术和肝移植术）或消融治疗，或者拒绝手术或消融治疗的试验参与者。

27. (5)中国肝癌临床分期（CNLC）：Ⅰb-Ⅲa期。不包括 Vp4型门静脉癌栓侵犯，如果合并门静脉癌栓 Vp1-3型，该癌栓必须与计划治疗的肿瘤区域位于同侧肝叶。

28. (6)根据 RECIST v1.1和 mRECIST标准，经 BICR评估至少具有 1个可测量病灶。

29. (7)经钇[90Y]树脂微球注射液选择性内放射治疗和剂量评估委员会（即“剂量委员会”）评估，适合进行 SIRT治疗者（评估标准见附录 8）。

30. (8)对卡瑞利珠单抗和阿帕替尼，无产品使用说明书以及临床实践指南中的使用禁忌症。

31. (9) ECOG PS评分：0-1分。

32. (10) Child-Pugh肝功能分级：A级或≤7分的 B级。

33. (11)预期生存时间≥3个月。

34. (12)如果试验参与者存在 HBV或 HCV感染，则须满足下述标准：

35. i. HBV感染者（HBsAg和/或 HBV-DNA阳性）：首次试验治疗前应该接受至少持续 7天以上的国家乙肝临床指南所推荐核苷（酸）类药物之一（富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、恩替卡韦和甲磺酸普雷福韦）进行抗病毒治疗，使得 HBV-DNA<2000IU/ml或<10 4 拷贝/ml；且研究期间必须全程接受规范化的抗病毒治疗。

36. ii.若 HCV-Ab阳性，则血 HCV RNA须为阴性。

37. (13)拥有基本正常的器官和骨髓功能：

38. i.血常规（实验室检查的前 7天内不允许使用任何血液成分或细胞生长因子等纠正治疗）：中性粒细胞计数绝对值（ANC）≥1.5×109/L；血小板计数（PLT）≥75×109/L；血红蛋白（HGB）≥90g/L。

39. ii.肝功能（实验室检查的前 7天内不允许输注人血白蛋白或者血浆）：血清总胆红素（TBIL）≤2.0mg/dL；丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）≤5×ULN，碱性磷酸酶（ALP）≤5×ULN；血清白蛋白≥30g/L。

40. iii.肾功能：血清肌酐（Cr）≤1.5×ULN，或根据 Cockcroft-Gault公式估算的肌酐清除率（CrCl）计算值≥50mL/min；尿常规结果显示尿蛋白<2+（若尿蛋白≥ 2+，应进行 24小时尿蛋白定量检测，24小时尿蛋白定量<1.0g可以入组）。

41. iv.凝血功能：国际标准化比率（INR）≤1.8，或凝血酶原时间（PT）超过正常对照的范围≤4秒。

42. (15)有生育潜力者，自签署知情同意书起至末次研究治疗后至少 3个月内，采用有效的避孕措施避孕。

排除标准：

1. 第一部分（C/D组）：

2. (1)经病理组织学或细胞学确诊的肝胆管细胞癌、混合型肝细胞-胆管细胞癌、肉瘤样肝细胞癌及纤维板层型肝细胞癌。

3. (2)浸润性 HCC，即影像学提示微小或者小肿瘤结节呈弥漫性分布于某一肝叶或全肝。

4. (3)依据肝脏体积，肿瘤负荷比较大，＞50%。

5. (4)存在肝内大血管侵犯（门静脉/肝静脉癌栓或肝动脉包绕）或胆管癌栓/胆道侵犯。

6. (5)随机前 5年内或同时患有除 HCC之外的其他恶性肿瘤；但是已经治愈的局限性肿瘤，如皮肤基底细胞癌、皮肤鳞癌、浅表性膀胱癌、前列腺原位癌、宫颈原位癌以及乳腺原位癌等除外，可以入组。

7. (6)既往接受肝切除手术前曾经采用介入、靶免等转化治疗，包括有功能的剩余肝脏体积转化（采用 ALPPS或 PVE方式）和肿瘤学转化治疗等。

8. (7)既往接受过针对 HCC的全身系统性抗肿瘤治疗，包括分子靶向药物、系统化疗和免疫治疗（免疫检查点抑制剂、抗体偶联物 ADC、免疫细胞、溶瘤病毒和肿瘤疫苗等）。

9. (8)随机前 7天内接受过具有抗肝癌适应症的中成药和现代中药制剂。

10. (9)既往曾经接受过针对肝癌病灶的局部治疗，包括 TACE、经动脉栓塞（TAE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、内/外放射治疗、瘤内注射溶瘤病毒等。仅接受过一次肝切除术，肝消融术或肝切除术联合消融术，术后未再行针对肝癌病灶的任何治疗，且术后超过 2年无复发者可以入组。

11. (10)既往接受过实质器官（如肝移植术）或同种异体干细胞移植（仅接受过角膜移植者除外）。

12. (11)随机前存在任何原因造成的胆管梗阻，且尚未解除。

13. (12)随机前发生肝硬化失代偿，肝功能严重障碍者（Child-Pugh C级），包括严重的黄疸、肝性脑病、肝肾综合征或难治性腹水（即有临床症状的中度、重度腹水，需要治疗性的穿刺、引流或 Child-Pugh腹水评分＞2者）。

14. (13)随机前有临床症状的胸腔积液、心包积液，需要穿刺引流者；但是随机前 2周内接受过穿刺引流者，仅影像学显示少量积液且不伴有临床症状者可以纳入。

15. (14)存在Ⅱ级及以上的碘对比剂过敏史，或因任何原因无法进行增强肝脏 CT扫描检查。

16. (15)存在活动性肺结核病史。怀疑有活动性肺结核的试验参与者，需结合胸部影像学检查、痰液以及通过临床症状和体征明确诊断。

17. (16)存在先天或后天获得性免疫功能缺陷（如 HIV感染者），或活动性梅毒，或合并乙肝及丙肝共同感染者。

18. (17)经研究者评估有经治疗后仍无法稳定控制的高血压、2级以上的充血性心力衰竭（左心室射血分数（LVEF）<50%）或其他经研究者判断无法耐受试验的心脑血管疾病试验参与者；

19. (18)肺部存在以下任一情况：

20. i.有间质性肺炎或间质性肺病史，或既往有需激素治疗的间质性肺炎或间质性肺病史者，或其他可能干扰 SIRT相关肺毒性判断和处理的肺纤维化、机化性肺炎。

21. ii.存在需长期氧疗的肺部疾病。

22. iii.肺功能检查提示重度肺功能障碍（如第一秒用力呼气容积 FEV1占预计值％＜ 50％）且肺分流分数（LSF）＞10%。

23. (19)有严重出血倾向或凝血功能障碍。

24. (20)随机前 30天内参加过其他临床试验并使用了试验药物或器械的试验参与者。

25. (21)存在具有临床意义的门脉高压并发症或有出血风险的试验参与者，符合以下任一情形者：

26. i.基于临床症状结合影像学检查，提示存在显著的门静脉高压（表现为高出血风险或需临床干预状态），包括：随机前 6个月内有食管胃底静脉曲张出血史；或胃镜检查提示中或重度食管胃底静脉曲张（参见附录 9）；或影像学提示存在粗大的自发性门体分流（如脾肾分流、胃肾分流，分流道直径≥8mm）；或脾脏显著增大（如脾脏长径＞15cm）。

27. ii.消化道出血病史或活动性出血倾向：随机前有明确的消化道出血史；或随机前胃镜检查提示活动期（A1/A2期）消化性溃疡；或经研究者判断，存在任何其他可能显著增加消化道出血或辐射相关损伤风险的状况。

28. iii.随机前 3个月内发生任何危及生命的肝脏出血事件，包括需要采取输血治疗、手术或局部治疗、持续药物治疗。

29. (22)随机前 28天内进行过外科大手术或发生严重外伤（且经研究者判断不能参加研究）。

30. (23)随机前 14天内使用免疫抑制剂或全身激素治疗以达到免疫抑制目的，不包括局部糖皮质激素或全身应用低剂量泼尼松（不超过 10mg/天）或等效剂量的其他糖皮质激素。

31. (24)随机前 14天内接受过具有免疫调节作用的药物，包括全身使用胸腺肽-α1、干扰素和白介素-Ⅱ等。

32. (25)妊娠或哺乳期女性，或在研究期间需要继续哺乳。

33. (26)任何其它严重的疾病，代谢紊乱或实验室检查异常，研究者认为试验参与者不适合接受研究药物治疗，或将影响研究结果的解读，或使试验参与者处于高风险状况。

34. 第二部分（A/B组）

35. (1)经病理组织学或细胞学确诊的肝胆管细胞癌、混合型肝细胞-胆管细胞癌、肉瘤样肝细胞癌及纤维板层型肝细胞癌。

36. (2)浸润性 HCC，即影像学提示微小或者小肿瘤结节呈弥漫性分布于某一肝叶或全肝。

37. (3)依据肝脏体积，肿瘤负荷比较大，＞50%。

38. (4)存在肝静脉或下腔静脉癌栓，或者癌栓累及肠系膜上静脉或更远端。

39. (5)随机前 5年内或同时患有除 HCC之外的其他恶性肿瘤；但是已经治愈的局限性肿瘤，如皮肤基底细胞癌、皮肤鳞癌、浅表性膀胱癌、前列腺原位癌、宫颈原位癌以及乳腺原位癌等除外，可以入组。

40. (6)既往接受肝切除手术前曾经采用介入、靶免等转化治疗，包括有功能的剩余肝脏体积转化（采用 ALPPS或 PVE方式）和肿瘤学转化治疗等。

41. (7)既往接受过针对 HCC的全身系统性抗肿瘤治疗，包括分子靶向药物、系统化疗和免疫治疗（免疫检查点抑制剂、抗体偶联物 ADC、免疫细胞、溶瘤病毒和肿瘤疫苗等）。

42. (8)随机前 7天内接受过具有抗肝癌适应症的中成药和现代中药制剂。

43. (9)既往曾经接受过针对肝癌病灶的局部治疗，包括 TACE、经动脉栓塞（TAE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、内/外放射治疗、瘤内注射溶瘤病毒等。仅接受过一次肝切除术，肝消融术或肝切除术联合消融术，术后未再行针对肝癌病灶的任何治疗，且术后超过 2年无复发者可以入组。

44. (10)既往接受过实质器官（如肝移植术）或同种异体干细胞移植（仅接受过角膜移植者除外）。

45. (11)随机前存在任何原因造成的胆管梗阻，且尚未解除。

46. (12)随机前发生肝硬化失代偿，肝功能严重障碍者（Child-Pugh C级），包括严重的黄疸、肝性脑病、肝肾综合征或难治性腹水（即有临床症状的中度、重度腹水，需要治疗性的穿刺、引流或 Child-Pugh腹水评分＞2者）。

47. (13)随机前有临床症状的胸腔积液、心包积液，需要穿刺引流者；但是随机前 2周内接受过穿刺引流者，仅影像学显示少量积液且不伴有临床症状者可以纳入。

48. (14)存在Ⅱ级及以上的碘对比剂过敏史，或因任何原因无法进行增强肝脏 CT扫描检查。

49. (15)随机前存在不能吞咽药物、吸收不良综合征、消化道不完全梗阻或任何明显影响甲磺酸阿帕替尼胃肠吸收的情况。

50. (16)存在活动性肺结核病史。怀疑有活动性肺结核的试验参与者，需结合胸部影像学检查、痰液以及通过临床症状和体征明确诊断。

51. (17)存在先天或后天获得性免疫功能缺陷（如 HIV感染者），或活动性梅毒，或合并乙肝及丙肝共同感染者。

52. (18)随机前患有临床显著的心脑血管疾病：

53. i.经过最佳降压治疗后仍然无法控制的高血压（收缩压>150mmHg和/或舒张压>100mmHg），既往发生过高血压危象或高血压脑病。

54. ii.随机前 6个月内发生心肌梗死、不稳定心绞痛、脑梗死、脑出血或任何其他重大心脑血管意外等病史。

55. iii.美国纽约心脏病学会（NYHA）分级为 2级以上的充血性心力衰竭：左心室射血分数（LVEF）<50%。

56. iv.严重的心脏节律或传导异常，包括需要治疗的室上性或室性心律失常、QTcF均值≥450ms（男性）/≥470ms（女性）或Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞等。

57. v.心肌炎病史或有关检查提示活动性心肌炎。

58. vi.经研究者评估其他不耐受试验的心脏病试验参与者。

59. (19)肺部存在以下任一情况：

60. i.有间质性肺炎或间质性肺病史，或既往有需激素治疗的间质性肺炎或间质性肺病史者，或其他可能干扰免疫/SIRT相关肺毒性判断和处理的肺纤维化、机化性肺炎。

61. ii.存在需长期氧疗的肺部疾病。

62. iii.肺功能检查提示重度肺功能障碍（如第一秒用力呼气容积 FEV1占预计值％＜ 50％）且肺分流分数（LSF）＞10%。

63. (20)有严重出血倾向或凝血功能障碍，或正在接受溶栓治疗，随机前 10天内或正在持续接受常规剂量的非甾体类抗炎药（如阿司匹林、吲哚美辛布洛芬、萘普生等）、抗血小板药物（如氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫、西洛他唑等）或抗凝药物（如华法林、低分子肝素等）治疗。

64. (21)随机前 30天内参加过其他临床试验并使用了试验药物或器械的试验参与者。

65. (22)随机前 1年内患有需要系统性治疗的活动性自身免疫性疾病（如使用改善病情药物、皮质类固醇或免疫抑制剂治疗）或有自身免疫性疾病病史且可能复发；替代治疗（如甲状腺激素替代治疗甲状腺功能减退、仅需胰岛素替代治疗的 1型糖尿病或针对肾上腺或垂体功能不全的生理性皮质类固醇替代治疗）的试验参与者可以入组。

66. (23)存在具有临床意义的门脉高压并发症或有出血风险的试验参与者，符合以下任一情形者：

67. i.基于临床症状结合影像学检查，提示存在显著的门静脉高压（表现为高出血风险或需临床干预状态），包括：随机前 6个月内有食管胃底静脉曲张出血史；或胃镜检查提示中或重度食管胃底静脉曲张（参见附录 9）；或影像学提示存在粗大的自发性门体分流（如脾肾分流、胃肾分流，分流道直径≥8mm）；或脾脏显著增大（如脾脏长径＞15cm）。

68. ii.随机前 6个月内有明确的消化道出血病史；或随机前胃镜检查提示活动期（A1/A2期）消化性溃疡；或经研究者判断，存在任何其他可能显著增加消化道出血或辐射相关损伤风险的状况。

69. iii.随机前 3个月内发生任何危及生命的出血事件，包括需要采取输血治疗、手术或局部治疗、持续药物治疗。

70. (24)随机前 6个月内出现过腹部瘘管、胃肠道穿孔或腹腔脓肿。

71. (25)随机前 6个月内曾患肠梗阻和/或曾有胃肠道梗阻临床体征或症状，包括与原有疾病有关或需要常规肠外水化、肠外营养或管饲的不完全梗阻。

72. (26)随机前 3个月内有深静脉血栓、肺栓塞或其它任何严重的血栓栓塞病史（除外植入式静脉输液港或导管源性血栓形成，或浅表静脉血栓形成）。

73. (27)随机前 28天内进行过外科大手术或发生严重外伤（且经研究者判断不能参加研究）；随机前患有严重的未愈合伤口、活动期溃疡或未经治疗的骨折的试验参与者。

74. (28)随机前 28天内接受减毒活疫苗接种或者治疗。

75. (29)随机前 7天内使用 CYP3A4强诱导剂，或 CYP3A4强抑制剂。

76. (30)随机前 14天内使用免疫抑制剂或全身激素治疗以达到免疫抑制目的，不包括局部糖皮质激素或全身应用低剂量泼尼松（不超过 10mg/天）或等效剂量的其他糖皮质激素。

77. (31)随机前 14天内接受过具有免疫调节作用的药物，包括全身使用胸腺肽-α1、干扰素和白介素-Ⅱ等。

78. (32)妊娠或哺乳期女性，或在研究期间需要继续哺乳。

79. (33)任何其它严重的疾病，代谢紊乱或实验室检查异常，研究者认为试验参与者不适合接受研究药物治疗，或将影响研究结果的解读，或使试验参与者处于高风险状况。

开展地区：湖北

参与本研究免费获得试验药物与相关检查，可随时无条件退出。